Az Ön neve:*

E-mail címe:*

Telefonszáma:*

Prerezerválos kapcsolattartója:*

Szerződés megkötésének oka:*

Belépési Nyilatkozat:*

Előző biztosító:*

Előző kötvényszám:

Kockázatviselés kezdete:*

Fizetési Mód:*

Fizetési Ütem:*

A tulajdonos személye:*

A tulajdonos neve, vagy cégnév:*

A tulajdonos irányítószáma:*

A tulajdonos címe:*

A tulajdonos jogosítványának dátuma:*

A tulajdonos születési dátuma:*

A üzembentartó:*

A biztosítás szerződője:*

A üzembentartó személye:

Üzembentartó neve, vagy cégnév:

ÜzembentartóIrányítószáma:

Üzembentartó Címe:

Üzembentartó jogosítványának dátuma:

Rendszáma:*

Jármű fajta:*

Gyártmány:*

Használat módja:*

Gyártás éve:*

A magyarországi forgalombahelyezés dátuma:*

A vásárlás dátuma:

Hengerűrtartalom ccm:*

A gépjármű meghajtásának módja:

Teljesítmény KW:

Saját tömeg kg:

Bonus/Malus 2009:*

Rendelkezett legfeljebb 6 hónap kihagyással GFB biztosítással?:*

Gyerek kedvezmény:*

A legfiatalabb gyermek születési éve:

Közszolgálati kedvezmény:*

Nyugdíjas kedvezmény:*

Mozgáskorlátozotti kedvezmény:*

Autóklub kedvezmény:*

Őstermelői kedvezmény:*